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Uso de opioides en la consulta de pequeños animales

Autor: Isabelle Iff

Dr.med.vet. DipECVAA CertVetAc(IVAS) LicAc(BAWMA) MRCVS http://vet-doc-iff.ch, 2021

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Los opioides se han convertido en los últimos años en una parte integral del tratamiento moderno del dolor.

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Debido a su versatilidad y facilidad de uso en numerosos protocolos de dolor y anestesia, encajan perfectamente en la práctica veterinaria diaria. La Dra. Isabelle Iff, especialista en anestesiología veterinaria, le guía por el “mundo de los opioides”. La primera parte de la serie ofrece una visión general de los principios activos más importantes y de los principios farmacológicos, y a continuación aborda su uso en indicaciones seleccionadas.

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Parte 1: Información general sobre los receptores opioides y los opioides en animales, modos de aplicación y efectos secundarios

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Los opioides son una de las clases de sustancias más importantes para la analgesia en la medicina veterinaria y humana. Se utilizan principalmente para tratar el dolor de moderado a intenso. Algunos de estos fármacos están sujetos a la Ley de Estupefacientes debido a su potencial adictivo en humanos.

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Además de la morfina, el prototipo de los opioides, las sustancias activas más importantes para su uso en medicina veterinaria son:

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Metadona

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Buprenorfina

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Butorfanol

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Fentanilo

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Naloxona

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La siguiente tabla ofrece una visión general de los receptores y su modo de acción:

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[av_row row_style=’avia-heading-row’ av_uid=’av-9hrya16′][av_cell col_style=” av_uid=’av-92vipze’]RECEPTOR[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-8m1sb4a’]OTROS NOMBRES[/av_cell][av_cell col_style=” av_uid=’av-7vpcsga’]LIGANDO ENDÓGENO PRIMARIO[/av_cell][av_cell col_style=” av_uid=’av-7pg6ngq’]EFECTOS/EFECTOS SECUNDARIOS[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=” av_uid=’av-77tr58q’][av_cell col_style=” av_uid=’av-6orvscq’]μ[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-6e68xl6′]OP3, MOP[/av_cell][av_cell col_style=” av_uid=’av-5pry9ze’]ß- endorfinas[/av_cell][av_cell col_style=” av_uid=’av-5dq1kay’]Analgesia, sedacion, euforia, depression respiratoria, adicción, bradicaria, nausea, peristaltismo , (retención urinaria).[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=” av_uid=’av-4vpx362′][av_cell col_style=” av_uid=’av-g4so5m’]k[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-42220ju’]OP2, KOP[/av_cell][av_cell col_style=” av_uid=’av-3a4clhm’]Leucina/metionina – Encefalina[/av_cell][av_cell col_style=” av_uid=’av-37j445m’]Analgesia (espinal) disforia, diuresis[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=” av_uid=’av-948lca’][av_cell col_style=” av_uid=’av-1xbraa2′]δ[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-1hcx9pm’]OP1, DOP[/av_cell][av_cell col_style=” av_uid=’av-1a49p2i’]Dinorfina A[/av_cell][av_cell col_style=” av_uid=’av-tlsdje’]Analgesia[/av_cell][/av_row]
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Los receptores se encuentran principalmente en el cerebro y la médula espinal, por lo que pueden tener efectos sedantes y antitusivos, además de analgésicos. En caso de inflamación, estos receptores pueden llegar al tejido periférico a través de las células inmunitarias y las neuronas.

La distribución de cada uno de los receptores en el sistema nervioso central (SNC) depende de las especies. Además, existen diferencias individuales que, como se ha descrito para el receptor µ, probablemente se deban a la variabilidad genética. En consecuencia, el efecto de los opioides está sujeto a fuertes variaciones individuales. También influyen el metabolismo, el transporte y la sensibilidad del receptor.

Los receptores opioides se encuentran entre los receptores proteicos. Su activación provoca la apertura de los canales de K+, lo que conduce a una hiperpolarización de la célula y, en consecuencia, a una reducción de la conducción. Por lo general, el potencial analgésico depende de la dosis, pero también puede tener un efecto máximo para ciertos fármacos. El tipo de interacción de los opioides con el receptor tiene una importancia fundamental.

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Se describen las siguientes acciones:

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Agonistas puros

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Producen un efecto dependiente de la dosis hasta la máxima estimulación del receptor. (Fig. 1)

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Agonistas parciales

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El efecto también depende de la dosis, pero tienen una meseta (“efecto de cese”), lo que significa que no hay un aumento del efecto a pesar de una dosis mayor. El efecto máximo es generalmente más débil que con los agonistas puros. (Fig. 2)

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Antagonistas

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Se unen al receptor pero no desencadenan un efecto intrínseco y bloquean el receptor. (Fig. 3)

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En consecuencia, los diferentes opioides utilizados clínicamente pueden subdividirse según sus acciones de la siguiente manera:

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[av_row row_style=”][av_cell col_style=’avia-desc-col’]Metadona[/av_cell][av_cell col_style=”]µ-agonista puro[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=”][av_cell col_style=’avia-desc-col’]Fentanilo[/av_cell][av_cell col_style=”]µ-agonista puro[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=”][av_cell col_style=’avia-desc-col’]Buprenorfina[/av_cell][av_cell col_style=”]agonista parcial µ[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=”][av_cell col_style=’avia-desc-col’]Butorfanol[/av_cell][av_cell col_style=”]κ-agonista, µ-antagonista[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=”][av_cell col_style=’avia-desc-col’]Naloxona[/av_cell][av_cell col_style=”]µ-, κ- y δ-antagonista[/av_cell][/av_row]
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Además, la afinidad de un fármaco con el receptor tiene una importancia fundamental. Los opioides con alta afinidad al receptor no pueden ser desplazados por otras sustancias. Esto puede influir en el efecto clínico de las combinaciones de opioides.

En general, los opiáceos se utilizan para el dolor moderado o intenso.

El efecto sedante de los opioides depende de la dosis y del receptor. Hay que tener en cuenta que el efecto de otros sedantes y tranquilizantes puede verse potenciado. Esto debe tenerse en cuenta al calcular la dosis.

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Metabolismo de los opioides

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Los opioides suelen absorberse bien tras su administración parenteral. Debido al efecto de “primer paso”, la administración “per os” requiere dosis elevadas, a menos que la absorción sea transmucosa (por ejemplo, por administración sublingual o teóricamente también rectal). La biodisponibilidad a través del tracto gastrointestinal es, por lo general, del orden del 10%.

La aplicación transmucosa de los opioides está bien descrita, pero la absorción está sujeta a variaciones específicas de cada especie, ya que depende, entre otras cosas, del pH de la cavidad oral (biodisponibilidad de hasta el 98 % según la especie y el fármaco).

El metabolismo tiene lugar en el hígado, los metabolitos activos o inactivos se excretan por vía biliar o renal. Otros fármacos administrados simultáneamente, que influyen en la citocromo P450 oxidasa, pueden alterar la descomposición de los opioides. Este efecto es particularmente conocido con la metadona.

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Potencial de efectos secundarios de los opioides

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A continuación se resumen los efectos secundarios más comunes:

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[av_row row_style=” av_uid=’av-8cbizxm’][av_cell col_style=’avia-desc-col’ av_uid=’av-85gke7e’]Depresión respiratoria[/av_cell][av_cell col_style=” av_uid=’av-7ifkfhm’]Puede verse exacerbada por sustancias como los α2-agonistas y anestésicos inhalatorios[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=” av_uid=’av-6y3djqi’][av_cell col_style=’avia-desc-col’ av_uid=’av-6ogbz7u’]Jadeos[/av_cell][av_cell col_style=” av_uid=’av-693nacq’]Probablemente se desencadena por la acción en el centro de termorregulación.[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=” av_uid=’av-5wtkxoq’][av_cell col_style=’avia-desc-col’ av_uid=’av-5epnaa2′]Bradicardia[/av_cell][av_cell col_style=” av_uid=’av-4n8956y’]Principalmente debido al aumento del tono parasimpático (vagal); puede tratarse con parasimpaticolíticos (por ejemplo, atropina), pero gen de los opiáceos tienen un efecto cardiovascular mínimo.[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=” av_uid=’av-4b0ot9m’][av_cell col_style=’avia-desc-col’ av_uid=’av-dw05d6′]Hipertemia[/av_cell][av_cell col_style=” av_uid=’av-3d9aiy2′]En gatos, descrito principalmente con buprenorfina y butorfanol, duración del efecto similar a la duración de la acción.[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=” av_uid=’av-2vzf9l6′][av_cell col_style=’avia-desc-col’ av_uid=’av-2h3pfgq’]Disforia, excitabilidad, vocalizaciones[/av_cell][av_cell col_style=” av_uid=’av-7mh5ey’]Frecuentemente tras la aplicación i.v., en los perros también se ha descrito una relación con una variación genética del receptor µ, que puede aumentar la susceptibilidad.[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=” av_uid=’av-591g3u’][av_cell col_style=’avia-desc-col’ av_uid=’av-19l9yve’]Disminución de la movilidad intestinal o diarrea[/av_cell][av_cell col_style=” av_uid=’av-t1fcne’]En perros y gatos.[/av_cell][/av_row]
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Uso de los opioides en la práctica

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Los opiáceos se utilizan para tratar el dolor de moderado a intenso. Para conseguir unos efectos óptimos, se utilizan en combinación con otras clases de analgésicos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y contribuyen así al concepto de tratamiento “multimodal” del dolor.

Las recomendaciones de dosis difieren a veces mucho en la literatura. Es sensato, sobre todo con los µ-agonistas puros, empezar con dosis bajas y repetir/incrementar la dosis si es necesario. En general, los µ-agonistas parciales y los κ-agonistas tienen un menor potencial de efectos secundarios que los µ-agonistas puros. Sin embargo, debido al efecto “techo”, el efecto analgésico no puede aumentarse más allá de la dosis máxima. Esto debe tenerse en cuenta al planificar la estrategia de tratamiento del dolor.

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[av_iconlist_item title=’Metadona’ icon=’ue875′ font=’entypo-fontello’ heading_tag=’h3′ heading_class=” link=” linktarget=” linkelement=” av_uid=’av-151b6ve’]

La metadona, un agonista puro, es un opioide sintético y se asemeja a la sustancia madre, la morfina, en sus propiedades. Tiene un fuerte potencial analgésico y un efecto sedante. El efecto se produce rápidamente y dura entre 4 y 6 horas. Se postula un efecto antihiperalgésico adicional a través de su acción en el receptor NMDA. La metadona está disponible en 2 formas racémicas (L- y D-). Si se utiliza la L-metadona, la dosis se reduce a la mitad en relación con los mg/kg. En algunos países europeos, la L-metadona está disponible en combinación con el fármaco parasimpaticomimético fenpipramida. El perfil de efectos secundarios corresponde al de los µ-agonistas puros y depende de la dosis.

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[av_iconlist_item title=’Buprenorfina’ icon=’ue875′ font=’entypo-fontello’ heading_tag=’h3′ heading_class=” link=” linktarget=” linkelement=” av_uid=’av-13tjtwq’]

La buprenorfina es un agonista parcial con alta afinidad por los receptores. Su efecto es relativamente lento (unos 30 minutos), pero es el más duradero de todos los opioides utilizados clínicamente (6 – 8 horas). Tiene un fuerte efecto analgésico, pero poco efecto sedante. La buprenorfina tiene un buen perfil de seguridad, pero debido al efecto “techo”, puede no tener un efecto más fuerte cuando se vuelve a administrar. En los gatos, la buprenorfina tiene una propiedad analgésica similar a la de la morfina y también puede utilizarse por vía transmucosa, ya que la concentración plasmática alcanza casi el mismo nivel que tras la administración IV.

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[av_iconlist_item title=’Butorfanol’ icon=’ue875′ font=’entypo-fontello’ heading_tag=’h3′ heading_class=” link=” linktarget=” linkelement=” av_uid=’av-zrkcdm’]

El butorfanol, como agonista κ y antagonista µ, tiene un menor efecto analgésico pero un mayor efecto sedante. Es adecuado como premedicación o para la analgesia del dolor moderado. El efecto se establece rápidamente, pero dura menos que la metadona y la buprenorfina (aproximadamente 90 minutos). El efecto antitusivo se considera muy bueno. El riesgo de efectos secundarios es bajo; ocasionalmente puede producirse disforia y desorientación.

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[av_iconlist_item title=’ Fentanilo’ icon=’ue875′ font=’entypo-fontello’ heading_tag=’h3′ heading_class=” link=” linktarget=” linkelement=” av_uid=’av-ph2ami’]

El fentanilo es un agonista µ puro y más potente que la metadona, pero la duración de la acción es muy corta, de 0,5 a 2 horas, y la administración debe repetirse si es necesario o en forma de infusión de ritmo continuo.

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[av_iconlist_item title=’Naloxona’ icon=’ue875′ font=’entypo-fontello’ heading_tag=’h3′ heading_class=” link=” linktarget=” linkelement=” av_uid=’av-ubkg16′]

Como antagonista de los receptores µ, la naloxona desplaza eficazmente a otros opioides debido a su gran afinidad con los receptores. Por lo tanto, se utiliza para antagonizar el efecto de los opioides. También suprime el efecto analgésico. Su efecto sólo dura poco tiempo; si es necesario, hay que repetir la administración de naloxona.

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Tabla de resumen con recomendación de dosis clínica:

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[av_row row_style=’avia-heading-row’ av_uid=’av-jg299qi’][av_cell col_style=” av_uid=’av-j2s41t6′]FÁRMACO[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-ijwwqwa’]INICIO DE LA ACCIÓN (MINUTOS)[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-i1youwa’]DURACIÓN DE LA ACCION (H)[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-hiw3s2y’]RECEPTORES[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-h2ho7gq’]DOSIS (MG/KG)[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-gy3f6ve’]COMENTARIOS[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=” av_uid=’av-g79jo6i’][av_cell col_style=” av_uid=’av-g2hu9be’]Buprenorfina[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-f890q7e’]30-60[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-eu8x0ay’]4-12[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-1ffsudm’]μ-agonist (partial)[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-e7aps4q’]0.01 – 0.03[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-dmzlh9m’]Alta afinidad.
Efecto techo.[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=” av_uid=’av-d0dpxbe’][av_cell col_style=” av_uid=’av-cm0r8qy’]Butorfanol[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-c583eru’]5-10[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-bjgce16′]1-2[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-bdedlgq’]κ -agonist
μ-antagonist[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-ao7dui2′]0.1 – 0.4
DTI: 0.1/h[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-a65lcve’]Alta afinidad.[/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=” av_uid=’av-9ww8r9m’][av_cell col_style=” av_uid=’av-9m23eju’]Metadona[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-8zd03xm’]2-5[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-8dmfyei’]1-4[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-84j3u0a’]μ-agonist (pure)[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-7r1vjze’]0.1 – 0.5 (-1)
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[av_row row_style=” av_uid=’av-6oasnai’][av_cell col_style=” av_uid=’av-6cn8hai’]Fentanilo[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-5ro29l6′]1-5[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-53mkfhm’]0.5-2[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-4pp55t6′]μ-agonist (pure)[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-fqdzbe’]0.002 – 0.01
DTI: 0.005-0.02 /h[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-3tn0dmy’][/av_cell][/av_row]
[av_row row_style=” av_uid=’av-3gxpbvu’][av_cell col_style=” av_uid=’av-37iee8a’]Naloxone[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-2p5j8qy’]1-5[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-20jwyei’]0.5[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-1nvsruy’]μ-, κ-, δ-antagonist[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-zcdsga’]0.001 – 0.04[/av_cell][av_cell col_style=’avia-center-col’ av_uid=’av-t1s7m2′]Afinidad muy alta, aumentar la dosis según el efecto.[/av_cell][/av_row]
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