Tratamiento del dolor en animales de compañía. Una visión general.
El tratamiento del dolor en la práctica veterinaria diaria ha cobrado cada vez una mayor importancia durante las últimas décadas. La evaluación correcta y el tratamiento adecuado, especialmente en animales de compañía, se ha convertido en uno de los objetivos principales del trabajo diario de los profesionales del ámbito de la veterinaria.
No hace mucho tiempo era habitual pensar que los animales no sentían dolor o que percibían el dolor de una forma diferente a los humanos. Por otro lado, a los estudiantes de veterinaria de todo el mundo se les enseñaba que el dolor tras una lesión o un procedimiento quirúrgico era beneficioso para cicatrizar, ya que limitaba el movimiento y, por tanto, evitaba que se produjesen más daños.
En la actualidad, se tiene un mejor conocimiento sobre cómo se desarrolla el dolor y cómo se perpetúa. Mediante la investigación se ha demostrado que las vías neurológicas y los neurotransmisores son muy similares en los animales y en las personas y, por tanto, los animales experimentan dolor de la misma forma. También se sabe que el hecho de padecer dolor después de una lesión o durante la fase posoperatoria no tiene ningún efecto beneficioso, sino todo lo contrario: el dolor no tratado disminuye la calidad de vida de todos los pacientes y prolonga la recuperación de una intervención quirúrgica, lesión o enfermedad. Muchas enfermedades y procedimientos médicos provocan dolor en nuestras mascotas, por lo que es necesario que el equipo veterinario actúe en defensa de sus pacientes reconociendo, evaluando, previniendo y tratando el dolor. La realización de una evaluación individual, la administración de analgésicos en el momento adecuado y la utilización de un enfoque multimodal son esenciales para el tratamiento adecuado del dolor.
Evaluación del dolor
Actualmente, no existe ningún método de referencia para la evaluación del dolor en animales, el cual es especialmente complejo dado que el animal no puede describir verbalmente dónde y cómo de intenso es el dolor. Además, se deben tener en cuenta las diferencias entre especies, razas, sexo, edad y entorno, así como los diferentes tipos y causas del dolor (p. ej., agudo frente a crónico, visceral frente a somático, etc.). Existen varios métodos diferentes de clasificación que incluyen parámetros fisiológicos y de comportamiento, en los que se combinan determinaciones “objetivas”, como la frecuencia cardíaca y respiratoria, la presión arterial y el diámetro de la pupila, con determinaciones subjetivas, relacionadas con el comportamiento del animal. Uno de los sistemas de clasificación del dolor más usados y, al mismo tiempo, más fiables es la forma abreviada de la escala de dolor compuesta de Glasgow (CMPS-SF, por sus siglas en inglés), que incluye 30 opciones de descriptores entre seis categorías de comportamiento, incluida la movilidad. Los descriptores se clasifican de forma numérica y dan lugar a la clasificación del dolor, que es la suma de las puntuaciones de cada categoría.
Tratamiento del dolor
El objetivo principal de cada protocolo analgésico en intervenciones quirúrgicas programadas debe ser proporcionar analgesia antes de que se desarrolle dolor (“analgesia de anticipación”), aunque también es importante actuar en el momento adecuado en caso de traumatismo. Cuanto antes de trate el dolor postraumático, más llevadera será la recuperación, ya que existe un periodo menor periodo de tiempo para la sensibilización e hiperexcitación posterior. El método de referencia para el tratamiento del dolor se basa en la utilización de un enfoque multimodal. El dolor puede abordarse en más de un nivel de vías del dolor con diferentes clases de analgésicos y diferentes vías de administración. Los efectos sinérgicos de los fármacos utilizados dan lugar a una analgesia más amplia. Cuando sea posible, la reducción de la cantidad de cada uno de los fármacos utilizado disminuirá el riesgo de posibles reacciones adversas. El objetivo es hacer que el dolor sea lo más tolerable posible (si no se elimina completamente) sin llegar a provocar una depresión excesiva del animal. Existen tres clases de agentes analgésicos principales en medicina veterinaria para el tratamiento del dolor: los opioides, los antinflamatorios no esteroideos (AINE) y los anestésicos locales. Además, existen los llamados adyuvantes analgésicos, que se definen como fármacos cuyas indicaciones principales no son para el dolor, pero que ejercen efectos analgésicos en ciertos trastornos dolorosos, como los antagonistas de los receptores de NMDA (ketamina, tiletamina), antagonistas α-2 (medetomidina, dexmedetomidina, xilacina, etc.), gabapentina y tramado!. Actualmente existe en el mercado otro tipo de producto basado en anticuerpos monoclonales.
Opioides
Los opioides siguen siendo la piedra angular para el tratamiento eficaz del dolor en la medicina veterinaria. Se trata de un grupo muy potente de analgésicos utilizados ampliamente para el tratamiento del dolor en cualquier paciente con traumatismo agudo, en procedimientos quirúrgicos o en enfermedades o trastornos dolorosos, así como en pacientes con dolor crónico que requiere tratamiento a largo plazo. Todos los opioides están relacionados químicamente con la morfina, que se extrae de la savia deshidratada de una especie particular de amapola: Papaver Somniferum. Los efectos se basan en su interacción con los receptores específicos de los opioides localizados principalmente en el SNC, aunque también en la periferia. Existen tres tipos de receptores bien conocidos, denominados µ, κ y δ, responsables de la mediación no solo de los efectos deseados, como la analgesia y la sedación, sino también de los efectos no deseados, como la depresión respiratoria, la bradicardia y la reducción del movimiento gastrointestinal. Las diferentes clases de opioides interaccionan de forma diferente con estos receptores, ya sea aumentando o inhibiendo los efectos mediados. Los agonistas puros, como la morfina, la metadona o el fentanilo, tienen una afinidad y una actividad intrínseca elevadas para todos los receptores y, por tanto, su efecto analgésico es máximo, pero también presentan el mayor riesgo de posibles efectos secundarios. Los antagonistas puros, como la naloxona, tienen una afinidad elevada y una actividad intrínseca reducida sobre todos los receptores y pueden, por tanto, invertir los efectos de los agonistas. Los opioides mixtos, como el butorfanol, son agonistas de algunos receptores (κ) y antagonistas de otros (µ), lo que los convierte en analgésicos potentes con un riesgo de provocar efectos secundarios menor que el de los agonistas puros. La buprenorfina, al tratarse de un agonista parcial, se une con avidez a los receptores µ, mientras que su disociación es lenta, lo que da lugar a una duración prolongada de la acción, con una duración de los efectos analgésicos clínicos de 6-12 horas en la mayoría de las especies.
Fármacos antinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los AINE son un grupo heterogéneo de fármacos con efectos antinflamatorios, analgésicos y antipiréticos, causados principalmente por la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX 1 y 2), de la cascada del ácido araquidónico. La COX es responsable de la conversión del ácido araquidónico en mediadores de la inflamación (prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos).Los AINE alivian el dolor de leve a moderado, y la eficacia depende del fármaco que se esté administrando. Dado que las prostaglandinas también desempeñan funciones protectoras en el tubo digestivo, además de mantener la perfusión renal en el caso de un flujo sanguíneo renal reducido, existe un riesgo de reacciones adversas gastrointestinales (úlceras) y renales. Según la “escala del dolor” (recomendación sobre el uso de analgésicos creada originalmente para el tratamiento de pacientes humanos con cáncer, aunque en la actualidad se utiliza como guía para cualquier tratamiento del dolor), debe usarse un AINE en monoterapia como fármaco de elección únicamente para el tratamiento del dolor leve. Para los casos de dolor de moderado a más intenso, debe combinarse el AINE con otra clase de fármacos más potente. Los AINE siguen siendo el tratamiento de elección en la artritis aguda y crónica.
Anestésicos locales
Los anestésicos locales son bases débiles que se clasifican como aminoésteres (procaína) o aminoamidas (lidocaína, bupivacaína). Los anestésicos locales bloquean la generación y la conducción de los impulsos nerviosos al inhibir los canales de sodio dependientes de voltaje que se encuentran en las membranas neuronales. Las técnicas anestésicas locales y regionales están en auge, y cada vez son más aceptadas para el tratamiento del dolor, ya que previenen la sensibilización del SNC de una forma más eficaz gracias al bloqueo total de los estímulos nociceptivos periféricos. Normalmente se utilizan en combinación con opioides, agonistas α-2, anestésicos disociativos y AINE como parte de una estrategia multimodal para el tratamiento del dolor.
Adyuvantes analgésicos
Los adyuvantes analgésicos son fármacos cuyas indicaciones principales no son para el dolor, aunque presentan propiedades analgésicas y normalmente se administran de forma concomitante con los analgésicos tradicionales. La ketamina se ha utilizado durante décadas como anestésico en la medicina veterinaria y recientemente se ha observado que se trata de un antagonista del receptor de NMDA, y puede contribuir (en dosis muy bajas) de forma importante a la analgesia al minimizar la sensibilización del SNC. Los agonistas α-2 se han utilizado ampliamente para proporcionar sedación en medicina veterinaria. Tienen un potencial analgésico considerable y potencian el efecto analgésico de otros fármacos. La gabapentina se desarrolló como un fármaco antiepiléptico, y un par de años después se observó que producía un efecto antihiperalgésico, principalmente en humanos con dolor neuropático. Todavía se desconoce el mecanismo de acción, pero existen evidencias que sugieren que se trata de un bloqueador del canal de CA2+ dependiente de voltaje, y que puede reducir la síntesis del glutamato. El tramadol es un análogo sintético de la codeína, y es un agonista débil del receptor µ. Además de su actividad opioide, provoca efectos en las vías catecolaminérgicas centrales, lo cual parece contribuir a su eficacia analgésica. El tramadol se recomienda para el tratamiento del dolor agudo y crónico de intensidad moderada.
Resumen
El tratamiento del dolor es una parte importante de la medicina veterinaria moderna, ya que se sabe que el estrés provocado por causa del dolor tiene muchas consecuencias negativas para la calidad de vida y el bienestar de los animales. Los opioides, los AINE y los anestésicos locales, así como los adyuvantes analgésicos, se utilizan mediante una estrategia multimodal para el tratamiento del dolor agudo y crónico. Los opioides son los analgésicos disponibles más potentes y deberían formar parte de cualquier protocolo analgésico cuando la valoración del dolor sea superior a “leve”. Los opioides mixtos proporcionan un buen nivel de analgesia con un perfil de seguridad favorable.
Referencias bibliográficas
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Artículo e imágenes de la publicación
The Pain Manager Vol. 1
Artículo publicado con el permiso de Richter Pharma AG